Ein Gastbeitrag von Josef Gruber, Psychologe und Leiter einer einfachen Struktur im Psychologischen Dienst Bozen des Südtiroler Sanitätsbetriebes.

Im beruflichen und privaten Alltag sind wir es gewohnt, mit Frauen und Männern zu tun zu haben, Frauen mit einem weiblichen Körper und Männer mit einem männlichen Körper, und wir stellen uns auch nicht die Frage, was einen Körper männlich und einen weiblich macht – wir sind so aufgewachsen und erzogen worden, dass wir das „automatisch“ wissen.
Diese Eindeutigkeit in der Zuschreibung eines Geschlechts gilt jedoch nicht für alle Personen. Einige Personen mit einem weiblichen Körper fühlen sich männlich, und andere mit einem männlichen Körper weiblich. In der Fachliteratur wird seit der Veröffentlichung der ICD-11 in diesen Fällen von Gender Inkongruenz bei einer Person gesprochen.

Konkret heißt dies, dass, altersunabhängig, sich Männer als Frauen fühlen und Frauen als Männer und entsprechend dem innerlich erlebten Geschlecht weibliche bzw. männliche Geschlechtsmerkmale haben möchten, und von der Außenwelt möchten sie auch als weiblich bzw. männlich wahrgenommen und entsprechend behandelt werden. Viele betroffene Personen erleben dieses Nichtübereinstimmen des Körpers mit dem eigenen Geschlechtserleben als emotional sehr belastend und streben eine körperliche Angleichung an das Wunschgeschlecht an (diese Angleichung wird als Transition bezeichnet).

Wurde die Nichtübereinstimmung zwischen gefühlter Geschlechtszugehörigkeit und biologischem, zugewiesenem Geschlecht in den Klassifikationen ICD-10 und DSM-IV noch als psychische Störung geführt, so wird in den aktuellen Auflagen ICD-11 und DSM-5 die Gender Inkongruenz bzw. Gender Dysphorie nicht mehr als psychische Störung geführt, sondern als ein anerkanntes Erleben der Person selbst. Diese Sichtweise bedeutet auch, dass den betroffenen Personen zugestanden wird, dass sie ihr inneres Erleben selbst am besten kennen und auch wissen, was sie brauchen, damit es ihnen psychisch und sozial besser gehen kann. Im Dialog zwischen den Betroffenen und den Fachleuten sind daher individuelle Lösungen zur Verbesserung der emotionalen und sozialen Lebenssituation zu finden.
Die klinischen Behandlungsmöglichkeiten sind gemeinsam zu erörtern, die Veränderungen und Risiken ausführlich zu besprechen, damit die Betroffenen gut informiert eine Entscheidung für und Zustimmung zu einer Behandlung geben können.

Non-binary
Dadurch, dass das Thema der geschlechtsbezogenen Transidentität in den letzten Jahren offener diskutiert werden konnte, wurde sichtbar, dass die Definition der Geschlechtsidentität als binär (entweder männlich oder weiblich) nicht alle erlebten Identitäten abbildet. Daher wurde als dritte Identitätsbeschreibung die Bezeichnung nonbinary eingeführt, also weder eindeutig männlich noch eindeutig weiblich. In manchen Ländern wird dieser Unterscheidung auch dadurch Rechnung getragen, indem als offizielles Geschlecht neben männlich und weiblich auch divers angegeben werden kann, in Italien ist dies (noch) nicht möglich. Die Betreuung und Behandlung von Personen mit Gender Inkongruenz bzw. Gender Dysphorie wurde in Südtirol über viele Jahre hinweg von einzelnen Fachpersonen im Gesundheitsdienst übernommen, in erster Linie waren es Psychiater, Psychologen und Endokrinologen, die einerseits ihre Tätigkeit nach den jeweils vorliegenden Standards durchführten, andererseits jedoch keine betriebsinterne Behandlungsrichtlinie vorfanden. Vor mehr als 10 Jahren haben sich Fachleute der Psychologie, der Psychiatrie, der Endokrinologie aus dem öffentlichen Gesundheitswesen und auch Vertreter und Vertreterinnen von Betroffenenorganisationen zusammengefunden, die, ausgehend von den damals aktuellen Behandlungsstandards, deren Entwicklungen und Erfahrungen in anderen europäischen Ländern, Überlegungen anstellten, wie die Behandlung von Personen mit Gender Inkongruenz in Südtirol organisiert sein könnte, auch unter Berücksichtigung der rechtlichen Situation in Italien. Das Ergebnis dieses Austausches war die Formulierung eines Behandlungspfads, der seit August 2019 Anwendung findet und im 3-Jahres-Rhythmus aktualisiert wird.
Die Behandlung bzw. Begleitung wird von einem multidisziplinären Team gewährleistet, in welchem Psycholog*innen, Psychiater*innen, Endokrinolog*innen und die Primare/in der Urologie und Gynäkologie mitarbeiten.
Das Anliegen des Teams ist, die betroffenen Patientinnen und Patienten von der Fallübernahme über die Diagnose bis zur Hormontherapie und den chirurgischen Eingriffen fachlich professionell zu begleiten.

Anlaufstelle
Als primärer Bezugspunkt gelten der Psychologische Dienst Bozen und die Familienberatungsstelle Lilith, die die betroffenen Personen über den ganzen Behandlungsweg begleiten und die einzelnen Behandlungsschritte bei Notwendigkeit einleiten. Diese Begleitung (Information, Beratung, Diagnostik und Unterstützung) wird, in Absprache mit den Betroffenen selbst, auch den Angehörigen angeboten.
Die Psychologen und Psychologinnen versuchen in ihrer Begleitung der Patienten und Patientinnen zwei Aspekten gerecht zu werden, die in der Literatur wiederholt angemahnt werden: Einerseits sollte versucht werden, den diagnostischen Prozess bis zur Entscheidung einer medizinischen geschlechtsangleichenden Behandlung so kurz wie möglich zu halten, um den Leidensdruck nicht unnötig zu verlängern, da negative gesundheitliche Folgen psychischer Art für die Behandlungssuchenden bei einer Diagnostik von ungewisser Dauer auftreten beziehungsweise verstärkt werden können. Andererseits ist in der Begleitung der betroffenen Personen die Vertiefung des geschlechtsspezifischen Erlebens zu besprechen und eine ausführliche Information über die Behandlungsmöglichkeiten, die Veränderungen und die mit der Behandlung einhergehenden Risiken, sei es körperlicher wie psychischer wie auch sozialer Art, zu geben, damit die Betroffenen gut informiert sich für oder gegen eine Behandlung entscheiden können (Consenso informato – Informierte Einwilligung).

Entscheidung braucht Zeit
Die Psychologen und Psychologinnen, Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen nehmen sich daher ausreichend Zeit, auch wenn manche Betroffenen selbst alles schnell beginnen möchten, die relevanten Themen in Zusammenhang mit einem Leben als transidente Person zu besprechen. Zudem ist aus psychologischer Sicht zu verstehen, ob die Personen für sich gute realitätsbezogene Entscheidungen treffen können, sei es auf emotionaler wie auch auf kognitiver Ebene.
Am Ende dieser ersten Phase, wird eine schriftliche Stellungnahme erstellt, in der die Hormontherapie als nächste Maßnahme zur Angleichung an das Wunschgeschlecht empfohlen wird. Bei individueller Notwendigkeit geschieht dies alles in enger Zusammenarbeit mit dem Psychiatrischen Dienst beziehungsweise dem Dienst für Kinder- und Jugendpsychiatrie.
Die geschlechtsangleichende Hormontherapie im Rahmen der Gender Inkongruenz wird im Krankenhaus Bozen durchgeführt. Der Endokrinologe oder die Endokrinologin klärt die Patienten oder Patientinnen über die geschlechtsangleichende hormonelle Behandlung auf und leitet die Hormonbehandlung und deren Monitoring ein, sollten dafür alle klinischen Voraussetzungen gegeben sein. Die geschlechtsangleichenden Operationen (Volljährigkeit vorausgesetzt) werden in Südtirol bisher nicht durchgeführt, die Patienten oder Patientinnen werden an Fachkliniken verwiesen. Dafür ist eine Visite bei einem Primar beziehungsweise einer Primarin der Urologie oder Gynäkologie notwendig.
Die internen Zuständigkeiten sind:

• Operationen von Mann zu Frau: Primar beziehungsweise Primarin der Urologie im Krankenhaus Bozen
• Operationen von Frau zu Mann: Primar beziehungsweise Primarin der Gynäkologie im Krankenhaus Bozen

Den betroffenen Personen wird in allen Phasen der Behandlung eine begleitende Beratung von allen Klinikern oder Klinikerinnen angeboten und bei festgestellter Notwendigkeit auch angeraten. Die fachliche Begleitung hat zum Ziel, den Behandlungsverlauf zu überwachen und die Behandlungsrisiken zu minimieren, sei es auf körperlicher, psychischer wie auch auf sozialer Ebene.
Alle im öffentlichen Gesundheitsdienst tätigen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen kommen in der Regel selten (bewusst) mit transident erlebenden Personen in Kontakt. Folglich könnten Unsicherheiten auftreten, wie der Kontakt mit transidenten Personen gestaltet werden kann beziehungsweise sollte. Als Orientierung könnten folgende Aspekte hilfreich sein:

• Transidente Personen achten sehr sensibel darauf, in ihrem Wunschgeschlecht angesprochen zu werden;
• transidente Personen müssen sich bei den unterschiedlichsten Visiten immer wieder erklären, da bis zur offiziellen Namensänderung ihr Aussehen nicht mit dem offiziellen Namen übereinstimmt;
• professionell-respektvoller Umgang auch mit den transidenten Personen bei vorhandener eigener kritischer Haltung transidenten Personen gegenüber;
• Beispiel einer kritischen Situation: gynäkologische Visite einer transmännlichen Person

Grundsätzlich sollte mit transidenten Personen so umgegangen werden, wie mit allen anderen Patienten und Patientinnen auch. Dies gelingt dann, wenn die besonderen Bedürfnisse transidenter Menschen als ein zu beachtender Aspekt von vielen anderen zu beachtenden Aspekten gesehen werden.

Josef Gruber